Opersional Klinik Pratama / Utama Rawat Jalan


    
Persyaratan yang diperlukan :
  1. Surat Permohonan Izin Operasional Dari Pemilik Perorangan Atau Badan Usaha (Kop Badan Usaha) ( Bermaterai Rp. 6.000 )
  2. Copy Surat Izin Mendirikan Klinik Rawat Jalan
  3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik Dan Dokter Penanggung Jawab (Bagi NPenduduk Non Surabaya)
  4. Copy Akta Pendirian Badan Usaha
  5. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Denah sesuai Peruntukannya dari Pemkot Surabaya
  6. Copy Ijin Lingkungan (IL) dan Denah sesuai Peruntukannya dari Pemkot Surabaya
  7. Fotocopy dokumen SPPL atau UKL-UPL untuk Klinik Rawat Jalan
  8. Copy Sertifikat Tanah
  9. Surat Pernyataan / Mou Sewa Bangunan Apabila Menyewa ,Masa Sewa Minimal 5 Tahun ( Bermaterai Rp. 6.000 )
  10. Surat Keterangan domisili Usaha Dari Kelurahan Setempat
  11. Surat penunjukan sebagai penanggung jawab (Kop Badan Usaha) ( Bermaterai Rp. 6.000 )
  12. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab ( Bermaterai Rp. 6.000 )
  13. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku
  14. Surat Kerjasama (MOU) tentang pembuangan limbah medis pada/medis dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incinerator
  15. Surat Pernyataan Pernyataan tidak menggunakan obat-obatan sedatif, dan tidak melakukan general anestesi maupun regional anestesi (bermaterai 6000)
  16. Struktur Organisasi
  17. Daftar Ketenagaan ( Medis/ Paramedis / Non Medis )
  18. Copy Sertifikat/Ijazah Tenaga Medis / Paramedis / Non Medis
  19. STR dan Surat Izin Praktek (Sip) Masing-Masing Dokter / Dokter Gigi (Untuk Perpanjangan Izin Sarana), Surat Permohonan Dari Dokter Yang Akan Praktek Di Klinik (Untuk Izin Sarana Baru) dan Sik Bidan / Perawat, Apoteker (Sipa)
  20. Daftar peralatan Yang Memiliki Registrasi Dari Kemkes Ri Dan Telah Dikalibrasi
  21. Daftar Dan Kosmetika (Untuk Klinik Dengan Pelayanan Kecantikan)
  22. Daftar jenis pelayanan dan Tarif Pelayanan
  23. Daftar Jam Pelayanan
  24. Denah lokasi dan ruangan Ruangan ( Ukuran Skala Meter )
  25. Surat Ijin dari atasan bagi penanggung jawab dengan status Pegawai Negeri Sipil (PNS)
  26. Profil Klinik Meliputi Visi, Misi, Struktur Organisasi, Lokasi, Bangunan, Sarana Prasarana, Ketenagaan, Peralatan, Kefarmasian, Laboratorium, Serta Pelayanan Yang Diberikan
  27. Surat Pernyataan Jenis Tindakan Yang Dilakukan Di Klinik Sesuai Peraturan Perundang Undangan Yang Berlaku (Bermaterai Rp. 6.000).
  28. Surat Pernyataan Menyelenggarakan Iklan dan Publikasi sesuai Permenkes No. 1787 Tahun 2010 tentang iklan dan publikasi pelayanan kesehatan
  29. Surat Ijin Penyelenggaraan lama yang asli untuk perpanjangan Ijin
  30. Surat Pernyataan dari dokter penanggung jawab jika memperkerjakan dokter umum, maka pelayanan yang dilakukan dokter umum merupakan tanggung jawab dokter
  31. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen disertai Materei 6.000,-

Dasar Hukum
    
Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan

1 Dinas Kesehatan (DINKES) Kota Surabaya
  Alamat :
 

Jl. Jemursari 197 Surabaya, 60243

  Phone
Fax
Email
: +62 031-8439473, 8439372
: +62 031-8483393
: dinkes.surabaya@gmail.com
   
  Pejabat yang menangani :
 
Nama Telepon Email
- Dian Wahyu Iswarini, S.KM 081 939 100 249  
   
2. Layanan Pengaduan MEDIA CENTER
  • Telepon
• Toll Free
• Fax
• SMS / MMS
• Website
• Facebook Surabaya
• Twitter
• Email
• Portal
: 031-5456290
: 0800 1404 122
: 031-5463435
: 0812 3025 7000
: www.surabaya.go.id
: Sapawarga Kota Surabaya
: @SapawargaSby
: mediacenter@surabaya.go.id
: sapawarga.surabaya


    
Waktu Layanan

    12 hari kerja setelah berkas lengkap dan benar

 Maklumat Pelayanan

Dinas Kesehatan Kota Surabaya bertekad untuk menyelenggarakan pelayanan sesuai Standar Pelayanan yang telah ditetapkan guna mewujudkan kepuasan pengguna jasa layanan dalam rangka pelayanan prima.

 Visi dan Misi

VISI :
Terwujudnya Masyarakat Kota Surabaya yang Sehat, Cerdas dan Mandiri

MISI :
  1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
  2. Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau segala lapisan masyarakat;
  3. Meningkatkan upaya pengendalian penyakit dan penanggulangan masalah kesehatan;
  4. Meningkatkan pembiayaan kesehatan;
  5. Meningkatkan pemenuhan, pengembangan dan pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan.

 Motto Pelayanan

Masyarakat Sehat, Tujuan Kami
© Copyright 2015 Pemerintah Kota Surabaya