Opersional Klinik Pratama / Utama Rawat Jalan
Persyaratan yang diperlukan :
| No. | Nama Syarat |
|---|---|
| 1 | Surat Permohonan Izin Operasional Dari Pemilik Perorangan Atau Badan Usaha (Kop Badan Usaha) ( Bermaterai Rp. 10.000 ) |
| 2 | Copy Surat Izin Mendirikan Klinik Rawat Jalan |
| 3 | Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) Pemilik Dan Dokter Penanggung Jawab (Bagi NPenduduk Non Surabaya) |
| 4 | Copy Akta Pendirian Badan Usaha |
| 5 | Soft File Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Denah sesuai Peruntukannya dari Pemkot Surabaya |
| 6 | Copy Persetujuan Lingkungan (PL) dan Denah sesuai Peruntukannya dari Pemkot Surabaya |
| 7 | Copy dokumen SPPL atau UKL-UPL untuk Klinik Rawat Jalan |
| 8 | Copy Sertifikat Tanah |
| 9 | Surat Pernyataan / Mou Sewa Bangunan Apabila Menyewa ,Masa Sewa Minimal 5 Tahun ( Bermaterai Rp. 10.000 ) |
| 10 | Surat Keterangan domisili Usaha Dari Kelurahan Setempat |
| 11 | Surat penunjukan sebagai penanggung jawab (Kop Badan Usaha) ( Bermaterai Rp. 10.000 ) |
| 12 | Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab (bermaterai Rp. 10.000,- ) |
| 13 | Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku |
| 14 | Surat Kerjasama (MOU) tentang pembuangan limbah medis pada/medis dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incinerator |
| 15 | Surat Pernyataan Pernyataan tidak menggunakan obat-obatan sedatif, dan tidak melakukan general anestesi maupun regional anestesi (bermaterai 10.000) |
| 16 | Struktur Organisasi |
| 17 | Daftar Ketenagaan ( Medis/ Paramedis / Non Medis ) |
| 18 | Copy Sertifikat Tenaga Medis / Paramedis / Non Medis |
| 19 | STR dan Surat Izin Praktek (Sip) Masing-Masing Dokter / Dokter Gigi (Untuk Perpanjangan Izin Sarana), Surat Permohonan Dari Dokter Yang Akan Praktek Di Klinik (Untuk Izin Sarana Baru) dan Sik Bidan / Perawat, Apoteker (Sipa) |
| 20 | Daftar peralatan Yang Memiliki Registrasi Dari Kemkes Ri Dan Telah Dikalibrasi |
| 21 | Daftar Dan Kosmetika (Untuk Klinik Dengan Pelayanan Kecantikan) |
| 22 | Daftar jenis pelayanan dan Tarif Pelayanan |
| 23 | Daftar Jam Pelayanan |
| 24 | Denah lokasi dan ruangan Ruangan ( Ukuran Skala Meter ) |
| 25 | Surat Ijin dari atasan bagi penanggung jawab dengan status Pegawai Negeri Sipil (PNS) |
| 26 | Profil Klinik Meliputi Visi, Misi, Struktur Organisasi, Lokasi, Bangunan, Sarana Prasarana, Ketenagaan, Peralatan, Kefarmasian, Laboratorium, Serta Pelayanan Yang Diberikan |
| 27 | Surat Pernyataan Jenis Tindakan Yang Dilakukan Di Klinik Sesuai Peraturan Perundang Undangan Yang Berlaku (Bermaterai Rp. 10.000). |
| 28 | Surat Pernyataan Menyelenggarakan Iklan dan Publikasi sesuai Permenkes No. 1787 Tahun 2010 tentang iklan dan publikasi pelayanan kesehatan |
| 29 | Surat Ijin Penyelenggaraan lama yang asli untuk perpanjangan Ijin |
| 30 | Surat Pernyataan dari dokter penanggung jawab jika memperkerjakan dokter umum, maka pelayanan yang dilakukan dokter umum merupakan tanggung jawab dokter |
| 31 | Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen disertai Materai 10.000 10.000,- |
| 32 | Surat Ijin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS) |
| 33 | Ijin Pembuangan Air Limbah (IPAL) |
| 34 | Ijin Genset dari Dinas ESDM Propinsi Jawa Timur |
| 35 | Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF) |
Dasar Hukum
| Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan |
| 1 | Dinas Kesehatan (DINKES) Kota Surabaya | |||||||||
| Alamat : | ||||||||||
Jl. Jemursari 197 Surabaya, 60243 |
||||||||||
| Phone Fax |
: +62 031-8439473, 8439372 : +62 031-8483393 : dinkes.surabaya@gmail.com |
|||||||||
| Pejabat yang menangani : | ||||||||||
|
||||||||||
| 2. | Layanan Pengaduan MEDIA CENTER | |||||||||
| • Telepon • Toll Free • Fax • SMS / MMS • Website • Facebook Surabaya • Portal |
: 031-5456290 : 0800 1404 122 : 031-5463435 : 0812 3025 7000 : www.surabaya.go.id : Sapawarga Kota Surabaya : @SapawargaSby : mediacenter@surabaya.go.id : sapawarga.surabaya |
|||||||||
Dalam penyusunan dan penyesuaian.
Hanya menyediakan Formulir Elektronik
Waktu Layanan
12 hari kerja setelah berkas lengkap dan benar
Maklumat Pelayanan
Dinas Kesehatan Kota Surabaya bertekad untuk menyelenggarakan pelayanan sesuai Standar Pelayanan yang telah ditetapkan guna mewujudkan kepuasan pengguna jasa layanan dalam rangka pelayanan prima.Visi dan Misi
VISI :Terwujudnya Masyarakat Kota Surabaya yang Sehat, Cerdas dan Mandiri
MISI :
- Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
- Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau segala lapisan masyarakat;
- Meningkatkan upaya pengendalian penyakit dan penanggulangan masalah kesehatan;
- Meningkatkan pembiayaan kesehatan;
- Meningkatkan pemenuhan, pengembangan dan pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan.