Surat Izin Penyelenggaraan Optikal


    
Persyaratan yang diperlukan :
  1. Surat Permohonan permohonan izin penyelenggaraan optikal (bermaterai 6000)
  2. Fotokopi akte pendirian yayasan / perusahaan berbadan hukum /perorangan
  3. Softcopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) bagi pemohon dan penanggung jawab / pemilik
  4. Surat Pernyataan dari pemohon tentang lokasi usaha perusahaan usaha dari kelurahan
  5. Copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
  6. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)
  7. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik, apabila nama pemilik bangunan tidak sama dengan pemilik sarana maka harus disertai bukti kontrak / sewa / pinjam dan ada pernyataan pemilik tidak keberatan bangunan tersebut digunakan untuk optik
  8. Surat kerja sama antara pemilik sarana dengan Refraksionis Optisien sebagai penanggung jawab (bermaterai 6000)
  9. Surat penyataan tunduk dan taat untuk memenuhi ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
  10. Surat pernyataan kesanggupan sebagai Refraksionis Optisien
  11. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab
  12. Surat pernyataan kerja sama dengan laboratorium optik tempat pemrosesan lensa (bagi yang tidak memiliki laboratorium sendiri)
  13. Surat keterangan dari organisasi profesi yang menyatakan Refraksionis Optisien tersebut hanya sebagai penanggung jawab di optikal yang mengajukan izin dan diketahui oleh organisasi pengusaha optik (GAPOPIN), bagi yang tidak memiliki Surat Izin Kerja Refraksionis Optisien (SIK RO)
  14. Foto copy Surat Izin / Surat Izin Kerja untuk Refraksionis Optisien
  15. Daftar peralatan
  16. Daftar Nama / Identitas tenaga / pegawai serta tugas dan fungsinya
  17. Foto copy Sertifikat/Ijazah Refraksionis Optisien yang dilegalisir
  18. Denah lokasi dan ruangan beserta ukurannya
  19. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah, Suami dan Istri (Puskesmas) bagi Refraksionis Optisien penanggung jawab
  20. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar
    
Dasar Hukum

Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan

1 Dinas Kesehatan (DINKES) Kota Surabaya
  Alamat :
 

Jl. Jemursari 197 Surabaya, 60243

  Phone
Fax
Email
: +62 031-8439473, 8439372
: +62 031-8483393
: dinkes.surabaya@gmail.com
   
  Pejabat yang menangani :
 
Nama Telepon Email
- Dian Wahyu Iswarini, S.KM 081 939 100 249  
   
2. Layanan Pengaduan MEDIA CENTER
  • Telepon
• Toll Free
• Fax
• SMS / MMS
• Website
• Facebook Surabaya
• Twitter
• Email
• Portal
: 031-5456290
: 0800 1404 122
: 031-5463435
: 0812 3025 7000
: www.surabaya.go.id
: Sapawarga Kota Surabaya
: @SapawargaSby
: mediacenter@surabaya.go.id
: sapawarga.surabaya


Hanya menyediakan Formulir Elektronik
    
Waktu Layanan

    12 hari kerja setelah berkas lengkap dan benar

 Maklumat Pelayanan

Dinas Kesehatan Kota Surabaya bertekad untuk menyelenggarakan pelayanan sesuai Standar Pelayanan yang telah ditetapkan guna mewujudkan kepuasan pengguna jasa layanan dalam rangka pelayanan prima.

 Visi dan Misi

VISI :
Terwujudnya Masyarakat Kota Surabaya yang Sehat, Cerdas dan Mandiri

MISI :
  1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
  2. Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau segala lapisan masyarakat;
  3. Meningkatkan upaya pengendalian penyakit dan penanggulangan masalah kesehatan;
  4. Meningkatkan pembiayaan kesehatan;
  5. Meningkatkan pemenuhan, pengembangan dan pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan.

 Motto Pelayanan

Masyarakat Sehat, Tujuan Kami
© Copyright 2015 Pemerintah Kota Surabaya