Rekomendasi Institusi Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan


    
Persyaratan yang diperlukan :
  1. Surat permohonan rekomendasi pengujian dan kalibrasi alat kesehatan (bermaterai 6.000);
  2. Foto copy akte pendirian perusahaan berbentuk badan hukum
  3. Foto copy izin operasional rumah sakit (untk instalasi / unit di rumah sakit)
  4. Foto copy SIUP / SIUP cabang Surabaya
  5. Foto copy status kepemilikan tanah dan bangunan
  6. Foto copy izin mendirikan bangunan (IMB)
  7. Foto copy dokumen upaya pengelolaan lingkungan hidup dan upaya pemantauan lingkungan hidup (UKL-UPL)
  8. Foto copy sertifikat akreditasi dari Komite Akreditasi Nasional (KAN) untuk perpanjangan operasional (untuk sarana baru melampirkan surat pernyataan kesanggupan mengurus akreditasi dari KAN dalam waktu 2 tahun)
  9. Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
  10. Surat keterangan domisili usaha
  11. Denah lokasi, denah bangunan dan jaringan listrik
  12. Struktur organisasi perusahaan dan daftar SDM
  13. Daftar peralatan uji dan yang bisa diuji
  14. Daftar tarif dan jenis pelayanan
  15. SOP penggunaan dan perawatan alat uji
  16. Foto copy bukti kepemilikan alat uji
  17. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta bersedia dilakukan pembinaan dan pengawasan, bermaterai 6.000
  18. Foto copy izin bapeten jika melakukan pengujian alat ukur radiasi / sumber radioaktif
  19. Penanggung jawab laboratorium pengujian dan kalibrasi : (*)
    - Surat penunjukan sebagai penanggung jawab laboratorium pengujian dan kalibrasi
    - Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab  dan tidak merangkap pada institusi pengujian alat kesehatan lain;
    - Foto copy KTP dan ijazah (S1 fisika / S1 t.elektro / S1 teknik biomedika / S1 teknik fisika / D IV teknik elektromedik);
    - Surat pernyataan dan foto copy sertifikat pelatihan pengujian dan/ atau kalibrasi alat kesehatan yang diperoleh dari pelatihan yang terakreditasi / BPFK

     

  20. Penanggung jawab laboratorium prasarana kesehatan :
    - Surat penunjukan sebagai penanggung jawab prasarana kesehatan
    - Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab  dan tidak merangkap pada institusi pengujian alat kesehatan lain
    - Foto copy KTP dan ijazah (S1 teknik elektro / S1 teknik lingkungan / S1 teknik fisika)
    - Surat pernyataan dan foto copy sertifikat pelatihan pengujian dan/ atau kalibrasi prasarana yang diperoleh dari pelatihan yang terakreditasi / BPFK

     

  21. Penanggung jawab laboratorium pengujian pemantauan :
    - Surat penunjukan sebagai penanggung jawab laboratorium pengujian pemantauan
    - Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab  dan tidak merangkap pada institusi pengujian alat kesehatan lain
    - Foto copy KTP dan ijazah (S1 teknik fisika / S1 teknik nuklir / S1 teknik biomedika / S1 teknik fisika / D IV radiodiagnostik)
    - Surat pernyataan dan foto copy sertifikat pelatihan di bidang proteksi radiasi yang diperoleh dari pelatihan yang terakreditasi / BPFK
  22. Penanggung jawab mutu teknis dan manajemen pelayanan : (*)
    - Surat penunjukan sebagai penanggung jawab mutu teknis dan manajemen pelayanan
    - Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab   dan tidak merangkap pada institusi pengujian alat kesehatan lain
    - Foto copy KTP dan ijazah (S1 teknik elektro / S1 teknik lingkungan / S1 teknik fisika / S1 fisika / S1 teknik biomedika / S1 teknik mesin / S1 teknik industri / D IV radiodiagnostik / D IV teknik elektromedik)
    - Surat pernyataan dan foto copy sertifikat pelatihan mutu yang diperoleh dari pelatihan yang terakreditasi / BPFK

     

  23. Pelaksana teknis laboratorium pengujian dan kalibrasi :
    - Surat penunjukan sebagai pelaksana teknis laboratorium pengujian dan kalibrasi
    - Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab   dan tidak merangkap pada institusi pengujian alat kesehatan lain
    - Foto copy KTP dan ijazah (S1 teknik fisika / S1 teknik elektro / S1 teknik biomedika / S1 teknik fisika / S1 teknik instrumentasi / D IV teknik elektromedik / D III teknik elektromedik / D III teknik instrumentasi)
    - Surat pernyataan dan foto copy sertifikat pelatihan dan/atau kalibrasi alat kesehatan yang diperoleh dari pelatihan yang terakreditasi / BPFK

     

  24. Pelaksana teknis pemantauan dosis personal :
    - Surat penunjukan sebagai pelaksana teknispemantauan dosis personal
    - Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab   dan tidak merangkap pada institusi pengujian alat kesehatan lain
    - Foto copy KTP dan ijazah (S1 fisika / S1 teknik nuklir / S1 teknik biomedika / S1 teknik fisika / D IV radiodiagnostik / D III radiografi)
    - Surat pernyataan dan foto copy sertifikat pelatihan pelatihan proteksi radiasi yang diperoleh dari pelatihan yang terakreditasi / BPFK

Dasar Hukum
    
Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan

1 Dinas Kesehatan (DINKES) Kota Surabaya
  Alamat :
 

Jl. Jemursari 197 Surabaya, 60243

  Phone
Fax
Email
: +62 031-8439473, 8439372
: +62 031-8483393
: dinkes.surabaya@gmail.com
   
  Pejabat yang menangani :
 
Nama Telepon Email
- Dian Wahyu Iswarini, S.KM 081 939 100 249  
   
2. Layanan Pengaduan MEDIA CENTER
  • Telepon
• Toll Free
• Fax
• SMS / MMS
• Website
• Facebook Surabaya
• Twitter
• Email
• Portal
: 031-5456290
: 0800 1404 122
: 031-5463435
: 0812 3025 7000
: www.surabaya.go.id
: Sapawarga Kota Surabaya
: @SapawargaSby
: mediacenter@surabaya.go.id
: sapawarga.surabaya


Hanya menyediakan Formulir Elektronik
    
Waktu Layanan

    12 hari kerja setelah berkas lengkap dan benar

 Maklumat Pelayanan

Dinas Kesehatan Kota Surabaya bertekad untuk menyelenggarakan pelayanan sesuai Standar Pelayanan yang telah ditetapkan guna mewujudkan kepuasan pengguna jasa layanan dalam rangka pelayanan prima.

 Visi dan Misi

VISI :
Terwujudnya Masyarakat Kota Surabaya yang Sehat, Cerdas dan Mandiri

MISI :
  1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
  2. Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau segala lapisan masyarakat;
  3. Meningkatkan upaya pengendalian penyakit dan penanggulangan masalah kesehatan;
  4. Meningkatkan pembiayaan kesehatan;
  5. Meningkatkan pemenuhan, pengembangan dan pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan.

 Motto Pelayanan

Masyarakat Sehat, Tujuan Kami
© Copyright 2015 Pemerintah Kota Surabaya