Surat Rekom Laboratorium Klinik Madya / Klinik Utama


    
Persyaratan yang diperlukan :
  1. Surat Permohonan rekomendasi Laboratorium dari pimpinan Badan Hukum (kop Badan Hukum) dan bermaterai 6000;
  2. Copy Pengesahan Akta Pendirian Yayasan atau berbadan hukum;
  3. Surat Keterangan domisili perusahaan yang diterbitkan oleh Lurah setempat (Kop Kelurahan) Fotocopy legalisir
  4. Fotokopi sertifikat tanah
  5. Fotocopy Surat kontrak / sewa bermeterai, apabila pemohon menyewa bangunan;
  6. Asli IMB (Izin Mendirikan Bangunan) dan denah sesuai peruntukan dari Pemkot Surabaya;
  7. Fotocopy dokumen Lingkungan UKL / UPL Laboratorium;
  8. Surat penunjukan sebagai penanggung jawab (bermaterai 6000)
  9. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab (bermaterai 6000)
  10. Surat pernyataan kesanggupan sebagai analis Laboratorium (bagi karyawan yang bertindak sebagai analis laboratorium maupun penanggung jawab yang juga bertindak sebagai analis laboratorium) bermaterai 6000
  11. Surat Pernyataan bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu (bermaterai 6000) serta melampirkan sertifikat Pemantapan Mutu Eksternal (PME) bagi sarana perpanjangan izin;
  12. Surat penyataan tunduk dan taat untuk memenuhi ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
  13. Softcopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik dan Penanggung Jawab;
  14. Susunan/Struktur Organisasi
  15. Daftar Tenaga Kerja
  16. Fotokopi ijazah tenaga / karyawan laboratorium;
  17. Daftar peralatan laboratorium dan nomor registrasi;
  18. Daftar jenis pelayanan dan tarif pemeriksaan;
  19. Gambar/Peta/sketsa/denah bangunan/lokasi/ruangan dengan ukuran skala meter;
  20. Daftar Alat Keselamatan
  21. Surat Ijin atasan bagi anggota PNS/Tentara/Polri
  22. Fotocopy surat kerjasama MOU tentang pembuangan limbah medis padat dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incinerator;
  23. Fotocopy Izin penyelenggaraan yang lama jika perpanjangan
  24. Fotokopi izin Bapeten jika menggunakan alat radiologi
  25. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen disertai Materei 6.000,-

Dasar Hukum
    
Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan

1 Dinas Kesehatan (DINKES) Kota Surabaya
  Alamat :
 

Jl. Jemursari 197 Surabaya, 60243

  Phone
Fax
Email
: +62 031-8439473, 8439372
: +62 031-8483393
: dinkes.surabaya@gmail.com
   
  Pejabat yang menangani :
 
Nama Telepon Email
- Dian Wahyu Iswarini, S.KM 081 939 100 249  
   
2. Layanan Pengaduan MEDIA CENTER
  • Telepon
• Toll Free
• Fax
• SMS / MMS
• Website
• Facebook Surabaya
• Twitter
• Email
• Portal
: 031-5456290
: 0800 1404 122
: 031-5463435
: 0812 3025 7000
: www.surabaya.go.id
: Sapawarga Kota Surabaya
: @SapawargaSby
: mediacenter@surabaya.go.id
: sapawarga.surabaya


Hanya menyediakan Formulir Elektronik
    
Waktu Layanan

    12 hari kerja setelah berkas lengkap dan benar

 Maklumat Pelayanan

Dinas Kesehatan Kota Surabaya bertekad untuk menyelenggarakan pelayanan sesuai Standar Pelayanan yang telah ditetapkan guna mewujudkan kepuasan pengguna jasa layanan dalam rangka pelayanan prima.

 Visi dan Misi

VISI :
Terwujudnya Masyarakat Kota Surabaya yang Sehat, Cerdas dan Mandiri

MISI :
  1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
  2. Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau segala lapisan masyarakat;
  3. Meningkatkan upaya pengendalian penyakit dan penanggulangan masalah kesehatan;
  4. Meningkatkan pembiayaan kesehatan;
  5. Meningkatkan pemenuhan, pengembangan dan pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan.

 Motto Pelayanan

Masyarakat Sehat, Tujuan Kami
© Copyright 2015 Pemerintah Kota Surabaya