Rekomendasi Laboratorium Klinik Madya / Klinik Utama
Persyaratan yang diperlukan :
No. | Nama Syarat |
---|---|
1 | Surat Permohonan rekomendasi Laboratorium dari pimpinan Badan Hukum (kop Badan Hukum) dan bermaterai 10.000; |
2 | Copy Pengesahan Akta Pendirian Yayasan atau berbadan hukum; |
3 | Surat Keterangan domisili perusahaan yang diterbitkan oleh Lurah setempat (Kop Kelurahan) Fotocopy legalisir |
4 | Copy sertifikat tanah |
5 | Copy Surat kontrak / sewa bermeterai, apabila pemohon menyewa bangunan; |
6 | Asli IMB (Izin Mendirikan Bangunan) dan denah sesuai peruntukan dari Pemkot Surabaya; |
7 | Copy dokumen Lingkungan UKL / UPL Laboratorium; |
8 | Surat penunjukan sebagai penanggung jawab (bermaterai 10.000) |
9 | Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab (bermaterai 10.000) |
10 | Surat pernyataan kesanggupan sebagai |
11 | Surat Pernyataan bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu (bermaterai 10.000) serta melampirkan sertifikat Pemantapan Mutu Eksternal (PME) bagi sarana perpanjangan izin; |
12 | Surat penyataan tunduk dan taat untuk memenuhi ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku |
13 | Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) Pemilik dan Penanggung Jawab (untuk penduduk luar Surabaya); |
14 | Struktur Organisasi |
15 | Daftar Ketenagaan |
16 | Copy ijazah tenaga / karyawan laboratorium; |
17 | Daftar peralatan laboratorium dan nomor registrasi; |
18 | Daftar jenis pelayanan dan tarif pemeriksaan; |
19 | Gambar/Peta/sketsa/denah bangunan/lokasi/ruangan dengan ukuran skala meter; |
20 | Daftar Alat Keselamatan |
21 | Surat Ijin dari atasan bagi anggota PNS/Tentara/Polri |
22 | Copy surat kerjasama MOU tentang pembuangan limbah medis padat dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incinerator; |
23 | Copy Izin penyelenggaraan yang lama jika perpanjangan |
24 | Copy izin Bapeten jika menggunakan alat radiologi |
25 | Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen disertai Materai 10.000 10.000,- |
26 | Surat Ijin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS) |
27 | Ijin Pembuangan Air Limbah (IPAL) |
28 | Izin Genset dari Dinas ESDM Propinsi Jawa Timur |
29 | Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF) |
Dasar Hukum
Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan |
1 | Dinas Kesehatan (DINKES) Kota Surabaya | |||||||||
Alamat : | ||||||||||
Jl. Jemursari 197 Surabaya, 60243 |
||||||||||
Phone Fax |
: +62 031-8439473, 8439372 : +62 031-8483393 : dinkes.surabaya@gmail.com |
|||||||||
Pejabat yang menangani : | ||||||||||
|
||||||||||
2. | Layanan Pengaduan MEDIA CENTER | |||||||||
• Telepon • Toll Free • Fax • SMS / MMS • Website • Facebook Surabaya • Portal |
: 031-5456290 : 0800 1404 122 : 031-5463435 : 0812 3025 7000 : www.surabaya.go.id : Sapawarga Kota Surabaya : @SapawargaSby : mediacenter@surabaya.go.id : sapawarga.surabaya |
Dalam penyusunan dan penyesuaian.
Hanya menyediakan Formulir Elektronik
Waktu Layanan
12 hari kerja setelah berkas lengkap dan benar
Maklumat Pelayanan
Dinas Kesehatan Kota Surabaya bertekad untuk menyelenggarakan pelayanan sesuai Standar Pelayanan yang telah ditetapkan guna mewujudkan kepuasan pengguna jasa layanan dalam rangka pelayanan prima.Visi dan Misi
VISI :Terwujudnya Masyarakat Kota Surabaya yang Sehat, Cerdas dan Mandiri
MISI :
- Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
- Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau segala lapisan masyarakat;
- Meningkatkan upaya pengendalian penyakit dan penanggulangan masalah kesehatan;
- Meningkatkan pembiayaan kesehatan;
- Meningkatkan pemenuhan, pengembangan dan pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan.