Operasional Klinik Pratama / Utama Rawat Inap
Persyaratan yang diperlukan :
| No. | Nama Syarat |
|---|---|
| 1 | Surat Permohonan dari Pimpinan Badan Hukum dengan menggunakan kop badan hukum bermaterai Rp 10.000,- |
| 2 | Copy Surat Izin Mendirikan Klinik Pratama Rawat Inap Atau Klinik Utama Rawat Inap |
| 3 | Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP) pemilik, calon dokter penanggung jawab dan kartu nama klinik (bagi Penduduk Non Surabaya) |
| 4 | Copy Akta Pendirian Badan Hukum |
| 5 | Soft File Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Denah sesuai Peruntukannya dari Pemkot Surabaya |
| 6 | Copy Persetujuan Lingkungan (PL) |
| 7 | Copy Sertifikat Tanah |
| 8 | Surat Pernyataan / Mou Sewa Bangunan Apabila Menyewa Masa Sewa Mininal 5 (Lima) Tahun (Bermaterai Rp.10.000,-) |
| 9 | Surat Keterangan domisili Usaha Dari Kelurahan Setempat |
| 10 | Surat penunjukan sebagai penanggung jawab (Kop Badan Hukum ) (Bermaterai Rp.10.000,-) |
| 11 | Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab (Bermaterai Rp. 10.000,-) |
| 12 | Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku (Bermaterai Rp. 10.000,-) |
| 13 | Copy surat kerjasama MOU Tentang Pembuangan Limbah Medis Padat Dengan Sarana Kesehatan Lain Yang Mempunyai Incenerator |
| 14 | Menyediakan Ambulance |
| 15 | Surat Pernyataan tidak menggunakan obat - obatan Sedatif, Tidak Melakukan General Anaesthessi Maupun Regional Anaesthesi (Bermaterai Rp.10.000,-) |
| 16 | Struktur Organisasi |
| 17 | Daftar Ketenagaan ( Medis / Paramedis / Non Medis ) |
| 18 | Copy Sertifikat Tenaga Medis / Paramedis / Non Medis |
| 19 | STR Dan Surat Ijin Praktek (Sip) Masing-Masing Dokter / Dokter Gigi (Untuk Perpanjangan Ijin Sarana), Surat Permohonan Dari Dokter Yang Akan Praktek Di Klinik (Untuk Ijin Sarana Baru) ; Copy Surat Tanda Registrasi (Str) Dan Sik Tenaga Kesehatan Lain Seperti Bidan/ Perawat, Apoteker (Sipa) |
| 20 | Daftar peralatan Yang Memiliki Registrasi Dari Kementerian Kesehatan Ri Dan Telah Dikalibrasi |
| 21 | Daftar Obat Dan Kosmetika (Untuk Klinik Dengan Pelayanan Kecantikan) Di Sertai Foto Copy Surat Registrasi Dari Bpom Untuk Obat Dan Kosmetik |
| 22 | Daftar jenis pelayanan dan Tarif Pelayanan |
| 23 | Daftar Jam Pelayanan |
| 24 | Denah lokasi dan ruangan ( Ukuran Skala Meter ) |
| 25 | Surat persetujuan dari atasan langsung Bagi Penanggung Jawab Dengan Status Pegawai Negeri Sipil ( Pns ) |
| 26 | Profil Klinik Meliputi Visi, Misi, Pengorganisasian, Lokasi, Bangunan, Prasarana, Ketenagaan, Peralatan, Kefarmasian, Laboratorium, Serta Pelayanan Yang Diberikan |
| 27 | Surat Pernyataan Menyelenggarakan Iklan dan Publikasi sesuai Permenkes No. 1787 Tahun 2010 tentang iklan dan publikasi pelayanan kesehatan |
| 28 | Surat Pernyataan Jenis Tindakan Yang Dilakukan Di Klinik Sesuai Peraturan Perundang Undangan Yang Berlaku (Bermaterai 10.000,-) |
| 29 | Surat Ijin Penyelenggaraan Lama Yang Asli apabila perpanjangan |
| 30 | Surat Pernyataan dari Dokter Penanggung Jawab Bahwa Pelayanan Yang Dilakukan Di Klinik Merupakan Tanggung Jawab Dokter Penanggung Jawab (Bermaterai Rp. 10.000,-) |
| 31 | Copy Ijin dari Bapeten Apabila Menggunakan Alat Radiologi |
| 32 | Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen disertai Materai 10.000 10.000,- |
| 33 | Ijin Genset dari Dinas ESDM Propinsi Jawa Timur |
| 34 | Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF) |
Dasar Hukum
| Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan |
| 1 | Dinas Kesehatan (DINKES) Kota Surabaya | |||||||||
| Alamat : | ||||||||||
Jl. Jemursari 197 Surabaya, 60243 |
||||||||||
| Phone Fax |
: +62 031-8439473, 8439372 : +62 031-8483393 : dinkes.surabaya@gmail.com |
|||||||||
| Pejabat yang menangani : | ||||||||||
|
||||||||||
| 2. | Layanan Pengaduan MEDIA CENTER | |||||||||
| • Telepon • Toll Free • Fax • SMS / MMS • Website • Facebook Surabaya • Portal |
: 031-5456290 : 0800 1404 122 : 031-5463435 : 0812 3025 7000 : www.surabaya.go.id : Sapawarga Kota Surabaya : @SapawargaSby : mediacenter@surabaya.go.id : sapawarga.surabaya |
|||||||||
Dalam penyusunan dan penyesuaian.
Hanya menyediakan Formulir Elektronik
Waktu Layanan
12 hari kerja setelah berkas lengkap dan benar
Maklumat Pelayanan
Dinas Kesehatan Kota Surabaya bertekad untuk menyelenggarakan pelayanan sesuai Standar Pelayanan yang telah ditetapkan guna mewujudkan kepuasan pengguna jasa layanan dalam rangka pelayanan prima.Visi dan Misi
VISI :Terwujudnya Masyarakat Kota Surabaya yang Sehat, Cerdas dan Mandiri
MISI :
- Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
- Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau segala lapisan masyarakat;
- Meningkatkan upaya pengendalian penyakit dan penanggulangan masalah kesehatan;
- Meningkatkan pembiayaan kesehatan;
- Meningkatkan pemenuhan, pengembangan dan pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan.