Operasional Klinik Pratama / Utama Rawat Inap


    
Persyaratan yang diperlukan :
No. Nama Syarat
1Surat Permohonan dari Pimpinan Badan Hukum dengan menggunakan kop badan hukum bermaterai Rp 6.000
2Copy Surat Izin Mendirikan Klinik Pratama Rawat Inap Atau Klinik Utama Rawat Inap
3Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik, calon dokter penanggung jawab dan kartu nama klinik (bagi Penduduk Non Surabaya)
4Copy Akta Pendirian Badan Hukum
5Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Denah sesuai Peruntukannya dari Pemkot Surabaya
6Copy Ijin Lingkungan (IL)
7Copy Sertifikat Tanah
8Surat Pernyataan / Mou Sewa Bangunan Apabila Menyewa Masa Sewa Mininal 5 (Lima) Tahun (Bermaterai Rp.6000,-)
9Surat Keterangan domisili Usaha Dari Kelurahan Setempat
10Surat penunjukan sebagai penanggung jawab (Kop Badan Hukum ) (Bermaterai Rp.6000,-)
11Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab (Bermaterai Rp.6000,-)
12Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku (Bermaterai Rp.6000,-)
13Fotocopy surat kerjasama MOU Tentang Pembuangan Limbah Medis Padat Dengan Sarana Kesehatan Lain Yang Mempunyai Incenerator
14Menyediakan Ambulance
15 Surat Pernyataan tidak menggunakan obat - obatan Sedatif, Tidak Melakukan General Anaesthessi Maupun Regional Anaesthesi (Bermaterai Rp.6000,-)
16Struktur Organisasi
17Daftar Ketenagaan ( Medis / Paramedis / Non Medis )
18Copy Sertifikat Tenaga Medis / Paramedis / Non Medis
19STR Dan Surat Ijin Praktek (Sip) Masing-Masing Dokter / Dokter Gigi (Untuk Perpanjangan Ijin Sarana), Surat Permohonan Dari Dokter Yang Akan Praktek Di Klinik (Untuk Ijin Sarana Baru) ; Copy Surat Tanda Registrasi (Str) Dan Sik Tenaga Kesehatan Lain Seperti Bidan/ Perawat, Apoteker (Sipa)
20Daftar peralatan Yang Memiliki Registrasi Dari Kementerian Kesehatan Ri Dan Telah Dikalibrasi
21Daftar Obat Dan Kosmetika (Untuk Klinik Dengan Pelayanan Kecantikan) Di Sertai Foto Copy Surat Registrasi Dari Bpom Untuk Obat Dan Kosmetik
22Daftar jenis pelayanan dan Tarif Pelayanan
23Daftar Jam Pelayanan
24Denah lokasi dan ruangan ( Ukuran Skala Meter )
25Surat persetujuan dari atasan langsung Bagi Penanggung Jawab Dengan Status Pegawai Negeri Sipil ( Pns )
26Profil Klinik Meliputi Visi, Misi, Pengorganisasian, Lokasi, Bangunan, Prasarana, Ketenagaan, Peralatan, Kefarmasian, Laboratorium, Serta Pelayanan Yang Diberikan
27Surat Pernyataan Menyelenggarakan Iklan dan Publikasi sesuai Permenkes No. 1787 Tahun 2010 tentang iklan dan publikasi pelayanan kesehatan
28Surat Pernyataan Jenis Tindakan Yang Dilakukan Di Klinik Sesuai Peraturan Perundang Undangan Yang Berlaku (Bermaterai 6000,-)
29Surat Ijin Penyelenggaraan Lama Yang Asli apabila perpanjangan
30Surat Pernyataan dari Dokter Penanggung Jawab Bahwa Pelayanan Yang Dilakukan Di Klinik Merupakan Tanggung Jawab Dokter Penanggung Jawab (Bermaterai Rp.6000,-)
31Copy Ijin dari Bapeten Apabila Menggunakan Alat Radiologi
32Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen disertai Materei 6.000,-
33Ijin Genset dari Dinas ESDM Propinsi Jawa Timur
34Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF)

Dasar Hukum
    
Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan

1 Dinas Kesehatan (DINKES) Kota Surabaya
  Alamat :
 

Jl. Jemursari 197 Surabaya, 60243

  Phone
Fax
Email
: +62 031-8439473, 8439372
: +62 031-8483393
: dinkes.surabaya@gmail.com
   
  Pejabat yang menangani :
 
Nama Telepon Email
- Dian Wahyu Iswarini, S.KM 081 939 100 249  
   
2. Layanan Pengaduan MEDIA CENTER
  • Telepon
• Toll Free
• Fax
• SMS / MMS
• Website
• Facebook Surabaya
• Twitter
• Email
• Portal
: 031-5456290
: 0800 1404 122
: 031-5463435
: 0812 3025 7000
: www.surabaya.go.id
: Sapawarga Kota Surabaya
: @SapawargaSby
: mediacenter@surabaya.go.id
: sapawarga.surabaya



Dalam penyusunan dan penyesuaian.
Hanya menyediakan Formulir Elektronik
    
Waktu Layanan

    12 hari kerja setelah berkas lengkap dan benar

 Maklumat Pelayanan

Dinas Kesehatan Kota Surabaya bertekad untuk menyelenggarakan pelayanan sesuai Standar Pelayanan yang telah ditetapkan guna mewujudkan kepuasan pengguna jasa layanan dalam rangka pelayanan prima.

 Visi dan Misi

VISI :
Terwujudnya Masyarakat Kota Surabaya yang Sehat, Cerdas dan Mandiri

MISI :
  1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
  2. Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau segala lapisan masyarakat;
  3. Meningkatkan upaya pengendalian penyakit dan penanggulangan masalah kesehatan;
  4. Meningkatkan pembiayaan kesehatan;
  5. Meningkatkan pemenuhan, pengembangan dan pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan.

 Motto Pelayanan

Masyarakat Sehat, Tujuan Kami
© Copyright 2015 Pemerintah Kota Surabaya