| 1 | Surat Permohonan mendirikan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat dari Ketua Yayasan |
| 2 | Status/Akta Tanah/surat perjanjian sewa dengan minimal durasi waktu 3 (tiga) tahun |
| 3 | Izin Mendirikan Bangunan (IMB) |
| 4 | Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik / Penyelenggara |
| 5 | Pas foto pimpinan lembaga 3 x 4 |
| 6 | Daftar Riwayat Hidup Pemilik dan Penyelenggara |
| 7 | Akta notaris dan surat penetapan badan hukum dalam bentuk yayasan, perkumpulan, atau badan lain sejenis dari kementerian bidang hukum atas nama pendiri atau induk organisasi pendiri disertai surat keputusan yang menunjukkan adanya hubungan dengan organisasi induk |
| 8 | Data Warga Belajar (dalam bentuk softcopy dan hardcopy) |
| 9 | Surat Keterangan Domisili dari Lurah |
| 10 | Peta Lokasi |
| 11 | Surat Keterangan Tempat Kegiatan dibuat oleh lembaga mengetahui oleh Ketua RT dan Ketua RW |
| 12 | Surat Pernyataan bermaterai 10.000, dengan substansi :
| 1. |
Keaslian dan keabsahan berkas yang diupload |
| 2. |
Mematuhi dan melaksanakan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional dan Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan |
| 3. |
Kesanggupan berpartisipasi aktif dan berkomitmen penuh mendukung kebijakan dan kegiatan Dinas Pendidikan Kota Surabaya |
|
| 13 | Memiliki 2 (dua) Program antara lain :
| 1. |
Program Taman Bacaan Masyarakat |
| 2. |
Program Taman Kanak-Kanak |
| 3. |
Program Kelompok Bermain |
| 4. |
Program Kursus dan Pelatihan |
|
| 14 | Dokumen Rencana Kerja Tahunan :
| a. |
kalender pendidikan/akademik yang meliputi jadwal pembelajaran, ulangan, ujian, dan hari libur |
| b. |
jadwal penyusunan kurikulum tingkat satuan pendidikan untuk tahun ajaran berikutnya |
| c. |
mata pelajaran pada semester gasal, semester dan genap |
| d. |
penugasan pendidik pada mata pelajaran dan kegiatan lainnya |
| e. |
buku teks pelajaran yang dipakai pada masing-masing mata pelajaran |
| f. |
jadwal penggunaan dan pemeliharaan sarana dan prasarana pembelajaran |
| g. |
pengadaan, penggunaan, dan persediaan minimal bahan habis pakai |
| h. |
program peningkatan mutu pendidik dan tenaga kependidikan yang meliputi sekurang-kurangnya jenis, durasi, peserta, dan penyelenggara program |
| i. |
rencana anggaran pendapatan dan belanja satuan pendidikan untuk masa kerja satu tahun |
| j. |
jadwal penyusunan laporan akuntabilitas dan kinerja satuan pendidikan untuk satu tahun terakhir |
|
| 15 | Rencana Induk Pengembangan Satuan Pendidikan (Jangka waktu 5 tahun) :
| a. |
visi, misi, tujuan, sasaran, program dan kegiatan |
| b. |
Struktur Organisasi dan rincian tugas satuan pendidikan |
| c. |
peserta didik |
| d. |
kurikulum dan kegiatan pembelajaran; |
| e. |
pendidik dan tenaga kependidikan |
| f. |
sarana dan prasarana |
| g. |
pendanaan |
| h. |
peran serta masyarakat dan kemitraan |
| i. |
rencana-rencana kerja lain yang mengarah pada peningkatan dan pengembangan mutu sesuai dengan Standar Nasional Pendidikan |
|
| 16 | Rancangan Kelas Baru |
| 17 | Kerangka Dasar dan Struktur Kurikulum :
kerangka dasar meliputi Kelompok Mata Pelajaran, Prinsip Pengembangan Kurikulum , Prinsip pelaksanaan kurikulum,
|
| 18 | beban belajar :
| a. |
Dokumen kurikulum |
| b. |
RPP Tutor |
|
| 19 | kurikulum tingkat satuan pendidikan, dan |
| 20 | Kalender Pendidikan |
| 21 | Jadwal Pembelajaran |
| 22 | Tata Tertib Pembelajaran |
| 23 | Silabus :
meliputi identitas mata pelajaran atau tema pelajaran, SK, KD, materi pembelajaran, kegiatan pembelajaran, indikator pencapaian kompetensi, penilaian, alokasi waktu, dan sumber belajar
|
| 24 | Rencana Pelaksanaan Pembelajaran :
memuat sekurang-kurangnya tujuan pembelajaran, materi ajar, metode pengajaran, sumber belajar, dan penilaian hasil belajar.
|
| 25 | Denah Gedung |
| 26 | Lahan :
Tanah dengan Luas minimal = 150 m2
|
| 27 | foto Gedung :
Gedung milik lembaga PKBM atau berstatus pinjaman/sewa, harus memiliki bukti tertulis secara hukum untuk dapat digunakan sekurang-kurangnya 5 tahun.
|
| 28 | foto Ruang Khusus Pembelajaran :
| a. |
Meja dan kursi belajar |
| b. |
Papan tulis |
| c. |
Meja dan kursi tutor |
| d. |
Jadwal pembelajaran |
| e. |
Modul pembelajaran/bahan ajar |
| f. |
Alat peraga |
| g. |
Media pembelajaran (misalnya; LCD, VCD, Proyektor, televisi, dll. |
|
| 29 | foto Ruang Khusus Praktik :
| a. |
Meja dan kursi praktik |
| b. |
Peralatan keterampilan sesuai dengan jenis keterampilan |
| c. |
Modul pembelajaran/bahan ajar praktik |
|
| 30 | Foto Ruang Pendidik dan Tenaga Kependidikan :
| a. |
Meja dan kursi |
| b. |
Lemari dokumen |
| c. |
Komputer/Laptop |
|
| 31 | Foto Ruang administrasi :
| a. |
Meja dan kursi kerja |
| b. |
Meja dan kursi tamu |
| c. |
Lemari penyimpanan arsip/dokumen |
| d. |
Komputer/mesin ketik |
| e. |
Papan informasi (struktur organisasi, peserta didik dan tenaga kependidikan, serta jadwal kegiatan) |
|
|
| 32 | Foto Toilet |
| 33 | Foto tempat ibadah :
Perlengkapan Ibadah
|
| 34 | Foto Papan Nama Lembaga :
Dipasang dengan papan permanen di depan lembaga format terstandar
|
| 35 | Biaya Operasional :
| a. |
gaji pendidik dan tenaga kependidikan serta segala tunjangan yang melekat pada gaji |
| b. |
bahan atau peralatan pendidikan habis pakai |
| c. |
biaya operasi pendidikan tak langsung berupa daya, air, jasa telekomunikasi, pemeliharaan sarana dan prasarana, uang lembur, transportasi, konsumsi, pajak, asuransi, dan lain sebagainya |
|
| 36 | upload soft copy file untuk kolom data kepala PKBM, tutor |
| 37 | SK Pengangkatan sebagai Kepala PKBM, tutor dan tenaga administrasi dari ketua yayasan |
| 38 | dilampiri ijazah sesuai dengan standar kualifikasi tutor dan tenaga administrasi dari ketua yayasan |
| 39 |
Rencana Kegiatan dan Anggaran Lembaga ;
Rencana Kegiatan dan Anggaran Lembaga
|
| 40 | Sumber Pendanaan :
biaya penyediaan sarana dan prasarana, pengembangan sumberdaya manusia, dan modal kerja tetap.
|
| 41 | Biaya Personal :
biaya pendidikan yang harus dikeluarkan oleh peserta didik untuk bisa mengikuti proses pembelajaran secara teratur dan berkelanjutan. |
