Opersional Klinik Pratama / Utama Rawat Jalan


    
Persyaratan yang diperlukan :
No. Nama Syarat
1Surat Permohonan Izin Operasional Dari Pemilik Perorangan Atau Badan Usaha (Kop Badan Usaha) ( Bermaterai Rp. 6.000 )
2Copy Surat Izin Mendirikan Klinik Rawat Jalan
3Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik Dan Dokter Penanggung Jawab (Bagi NPenduduk Non Surabaya)
4Copy Akta Pendirian Badan Usaha
5Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Denah sesuai Peruntukannya dari Pemkot Surabaya
6Copy Ijin Lingkungan (IL) dan Denah sesuai Peruntukannya dari Pemkot Surabaya
7Copy dokumen SPPL atau UKL-UPL untuk Klinik Rawat Jalan
8Copy Sertifikat Tanah
9Surat Pernyataan / Mou Sewa Bangunan Apabila Menyewa ,Masa Sewa Minimal 5 Tahun ( Bermaterai Rp. 6.000 )
10Surat Keterangan domisili Usaha Dari Kelurahan Setempat
11Surat penunjukan sebagai penanggung jawab (Kop Badan Usaha) ( Bermaterai Rp. 6.000 )
12Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab ( Bermaterai Rp. 6.000 )
13Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku
14Surat Kerjasama (MOU) tentang pembuangan limbah medis pada/medis dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incinerator
15Surat Pernyataan Pernyataan tidak menggunakan obat-obatan sedatif, dan tidak melakukan general anestesi maupun regional anestesi (bermaterai 6000)
16Struktur Organisasi
17Daftar Ketenagaan ( Medis/ Paramedis / Non Medis )
18Copy Sertifikat Tenaga Medis / Paramedis / Non Medis
19STR dan Surat Izin Praktek (Sip) Masing-Masing Dokter / Dokter Gigi (Untuk Perpanjangan Izin Sarana), Surat Permohonan Dari Dokter Yang Akan Praktek Di Klinik (Untuk Izin Sarana Baru) dan Sik Bidan / Perawat, Apoteker (Sipa)
20Daftar peralatan Yang Memiliki Registrasi Dari Kemkes Ri Dan Telah Dikalibrasi
21Daftar Dan Kosmetika (Untuk Klinik Dengan Pelayanan Kecantikan)
22Daftar jenis pelayanan dan Tarif Pelayanan
23Daftar Jam Pelayanan
24Denah lokasi dan ruangan Ruangan ( Ukuran Skala Meter )
25Surat Ijin dari atasan bagi penanggung jawab dengan status Pegawai Negeri Sipil (PNS)
26Profil Klinik Meliputi Visi, Misi, Struktur Organisasi, Lokasi, Bangunan, Sarana Prasarana, Ketenagaan, Peralatan, Kefarmasian, Laboratorium, Serta Pelayanan Yang Diberikan
27Surat Pernyataan Jenis Tindakan Yang Dilakukan Di Klinik Sesuai Peraturan Perundang Undangan Yang Berlaku (Bermaterai Rp. 6.000).
28Surat Pernyataan Menyelenggarakan Iklan dan Publikasi sesuai Permenkes No. 1787 Tahun 2010 tentang iklan dan publikasi pelayanan kesehatan
29Surat Ijin Penyelenggaraan lama yang asli untuk perpanjangan Ijin
30Surat Pernyataan dari dokter penanggung jawab jika memperkerjakan dokter umum, maka pelayanan yang dilakukan dokter umum merupakan tanggung jawab dokter
31Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen disertai Materei 6.000,-
32Surat Ijin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS)
33Ijin Pembuangan Air Limbah (IPAL)
34Ijin Genset dari Dinas ESDM Propinsi Jawa Timur
35Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF)

Dasar Hukum
    
Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan

1 Dinas Kesehatan (DINKES) Kota Surabaya
  Alamat :
 

Jl. Jemursari 197 Surabaya, 60243

  Phone
Fax
Email
: +62 031-8439473, 8439372
: +62 031-8483393
: dinkes.surabaya@gmail.com
   
  Pejabat yang menangani :
 
Nama Telepon Email
- Dian Wahyu Iswarini, S.KM 081 939 100 249  
   
2. Layanan Pengaduan MEDIA CENTER
  • Telepon
• Toll Free
• Fax
• SMS / MMS
• Website
• Facebook Surabaya
• Twitter
• Email
• Portal
: 031-5456290
: 0800 1404 122
: 031-5463435
: 0812 3025 7000
: www.surabaya.go.id
: Sapawarga Kota Surabaya
: @SapawargaSby
: mediacenter@surabaya.go.id
: sapawarga.surabaya



Dalam penyusunan dan penyesuaian.
Hanya menyediakan Formulir Elektronik
    
Waktu Layanan

    12 hari kerja setelah berkas lengkap dan benar

 Maklumat Pelayanan

Dinas Kesehatan Kota Surabaya bertekad untuk menyelenggarakan pelayanan sesuai Standar Pelayanan yang telah ditetapkan guna mewujudkan kepuasan pengguna jasa layanan dalam rangka pelayanan prima.

 Visi dan Misi

VISI :
Terwujudnya Masyarakat Kota Surabaya yang Sehat, Cerdas dan Mandiri

MISI :
  1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
  2. Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau segala lapisan masyarakat;
  3. Meningkatkan upaya pengendalian penyakit dan penanggulangan masalah kesehatan;
  4. Meningkatkan pembiayaan kesehatan;
  5. Meningkatkan pemenuhan, pengembangan dan pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan.

 Motto Pelayanan

Masyarakat Sehat, Tujuan Kami
© Copyright 2015 Pemerintah Kota Surabaya