Opersional Klinik Pratama / Utama Rawat Jalan


    
Persyaratan yang diperlukan :
  1. Surat Kerjasama (MOU) tentang pembuangan limbah medis pada/medis dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incinerator
  2. Copy Surat Izin Mendirikan Klinik Rawat Jalan
  3. Daftar jenis pelayanan dan Tarif Pelayanan
  4. Copy Sertifikat Tanah
  5. Profil Klinik Meliputi Visi, Misi, Struktur Organisasi, Lokasi, Bangunan, Sarana Prasarana, Ketenagaan, Peralatan, Kefarmasian, Laboratorium, Serta Pelayanan Yang Diberikan
  6. Daftar peralatan Yang Memiliki Registrasi Dari Kemkes Ri Dan Telah Dikalibrasi
  7. Surat Permohonan Izin Operasional Dari Pemilik Perorangan Atau Badan Usaha (Kop Badan Usaha) ( Bermaterai Rp. 6.000 )
  8. Fotocopy dokumen SPPL atau UKL-UPL untuk Klinik Rawat Jalan
  9. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen disertai Materei 6.000,-
  10. Surat Ijin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS)
  11. Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku
  12. Daftar Dan Kosmetika (Untuk Klinik Dengan Pelayanan Kecantikan)
  13. Copy Akta Pendirian Badan Usaha
  14. Denah lokasi dan ruangan Ruangan ( Ukuran Skala Meter )
  15. Daftar Jam Pelayanan
  16. Surat Pernyataan dari dokter penanggung jawab jika memperkerjakan dokter umum, maka pelayanan yang dilakukan dokter umum merupakan tanggung jawab dokter
  17. Surat Ijin dari atasan bagi penanggung jawab dengan status Pegawai Negeri Sipil (PNS)
  18. Copy Ijin Lingkungan (IL) dan Denah sesuai Peruntukannya dari Pemkot Surabaya
  19. Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF)
  20. Copy Sertifikat/Ijazah Tenaga Medis / Paramedis / Non Medis
  21. STR dan Surat Izin Praktek (Sip) Masing-Masing Dokter / Dokter Gigi (Untuk Perpanjangan Izin Sarana), Surat Permohonan Dari Dokter Yang Akan Praktek Di Klinik (Untuk Izin Sarana Baru) dan Sik Bidan / Perawat, Apoteker (Sipa)
  22. Ijin Genset dari Dinas ESDM Propinsi Jawa Timur
  23. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab ( Bermaterai Rp. 6.000 )
  24. Surat Pernyataan / Mou Sewa Bangunan Apabila Menyewa ,Masa Sewa Minimal 5 Tahun ( Bermaterai Rp. 6.000 )
  25. Surat Ijin Penyelenggaraan lama yang asli untuk perpanjangan Ijin
  26. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Denah sesuai Peruntukannya dari Pemkot Surabaya
  27. Daftar Ketenagaan ( Medis/ Paramedis / Non Medis )
  28. Surat Pernyataan Pernyataan tidak menggunakan obat-obatan sedatif, dan tidak melakukan general anestesi maupun regional anestesi (bermaterai 6000)
  29. Ijin Pembuangan Air Limbah (IPAL)
  30. Surat Keterangan domisili Usaha Dari Kelurahan Setempat
  31. Surat Pernyataan Jenis Tindakan Yang Dilakukan Di Klinik Sesuai Peraturan Perundang Undangan Yang Berlaku (Bermaterai Rp. 6.000).
  32. Struktur Organisasi
  33. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik Dan Dokter Penanggung Jawab (Bagi NPenduduk Non Surabaya)
  34. Surat Pernyataan Menyelenggarakan Iklan dan Publikasi sesuai Permenkes No. 1787 Tahun 2010 tentang iklan dan publikasi pelayanan kesehatan
  35. Surat penunjukan sebagai penanggung jawab (Kop Badan Usaha) ( Bermaterai Rp. 6.000 )

Dasar Hukum
    
Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan

1 Dinas Kesehatan (DINKES) Kota Surabaya
  Alamat :
 

Jl. Jemursari 197 Surabaya, 60243

  Phone
Fax
Email
: +62 031-8439473, 8439372
: +62 031-8483393
: dinkes.surabaya@gmail.com
   
  Pejabat yang menangani :
 
Nama Telepon Email
- Dian Wahyu Iswarini, S.KM 081 939 100 249  
   
2. Layanan Pengaduan MEDIA CENTER
  • Telepon
• Toll Free
• Fax
• SMS / MMS
• Website
• Facebook Surabaya
• Twitter
• Email
• Portal
: 031-5456290
: 0800 1404 122
: 031-5463435
: 0812 3025 7000
: www.surabaya.go.id
: Sapawarga Kota Surabaya
: @SapawargaSby
: mediacenter@surabaya.go.id
: sapawarga.surabaya



Dalam penyusunan dan penyesuaian.
Hanya menyediakan Formulir Elektronik
    
Waktu Layanan

    12 hari kerja setelah berkas lengkap dan benar

 Maklumat Pelayanan

Dinas Kesehatan Kota Surabaya bertekad untuk menyelenggarakan pelayanan sesuai Standar Pelayanan yang telah ditetapkan guna mewujudkan kepuasan pengguna jasa layanan dalam rangka pelayanan prima.

 Visi dan Misi

VISI :
Terwujudnya Masyarakat Kota Surabaya yang Sehat, Cerdas dan Mandiri

MISI :
  1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
  2. Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau segala lapisan masyarakat;
  3. Meningkatkan upaya pengendalian penyakit dan penanggulangan masalah kesehatan;
  4. Meningkatkan pembiayaan kesehatan;
  5. Meningkatkan pemenuhan, pengembangan dan pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan.

 Motto Pelayanan

Masyarakat Sehat, Tujuan Kami
© Copyright 2015 Pemerintah Kota Surabaya