Rekomendasi Laboratorium Klinik Madya / Klinik Utama


    
Persyaratan yang diperlukan :
  1. Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen disertai Materei 6.000,-
  2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik dan Penanggung Jawab (untuk penduduk luar Surabaya);
  3. Surat Permohonan rekomendasi Laboratorium dari pimpinan Badan Hukum (kop Badan Hukum) dan bermaterai 6000;
  4. Gambar/Peta/sketsa/denah bangunan/lokasi/ruangan dengan ukuran skala meter;
  5. Struktur Organisasi
  6. Surat Ijin dari atasan bagi anggota PNS/Tentara/Polri
  7. Izin Genset dari Dinas ESDM Propinsi Jawa Timur
  8. Copy sertifikat tanah
  9. Fotokopi ijazah tenaga / karyawan laboratorium;
  10. Surat penunjukan sebagai penanggung jawab (bermaterai 6000)
  11. Surat penyataan tunduk dan taat untuk memenuhi ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
  12. Surat Keterangan domisili perusahaan yang diterbitkan oleh Lurah setempat (Kop Kelurahan) Fotocopy legalisir
  13. Daftar Ketenagaan
  14. Daftar jenis pelayanan dan tarif pemeriksaan;
  15. Copy Surat kontrak / sewa bermeterai, apabila pemohon menyewa bangunan;
  16. Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab (bermaterai 6000)
  17. Surat pernyataan kesanggupan sebagi
  18. Surat Pernyataan bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu (bermaterai 6000) serta melampirkan sertifikat Pemantapan Mutu Eksternal (PME) bagi sarana perpanjangan izin;
  19. Daftar peralatan laboratorium dan nomor registrasi;
  20. Fotocopy Izin penyelenggaraan yang lama jika perpanjangan
  21. Daftar Alat Keselamatan
  22. Fotocopy surat kerjasama MOU tentang pembuangan limbah medis padat dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incinerator;
  23. Asli IMB (Izin Mendirikan Bangunan) dan denah sesuai peruntukan dari Pemkot Surabaya;
  24. Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF)
  25. Copy Pengesahan Akta Pendirian Yayasan atau berbadan hukum;
  26. Copy dokumen Lingkungan UKL / UPL Laboratorium;
  27. Fotokopi izin Bapeten jika menggunakan alat radiologi
  28. Ijin Pembuangan Air Limbah (IPAL)
  29. Surat Ijin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS)

Dasar Hukum
    
Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan

1 Dinas Kesehatan (DINKES) Kota Surabaya
  Alamat :
 

Jl. Jemursari 197 Surabaya, 60243

  Phone
Fax
Email
: +62 031-8439473, 8439372
: +62 031-8483393
: dinkes.surabaya@gmail.com
   
  Pejabat yang menangani :
 
Nama Telepon Email
- Dian Wahyu Iswarini, S.KM 081 939 100 249  
   
2. Layanan Pengaduan MEDIA CENTER
  • Telepon
• Toll Free
• Fax
• SMS / MMS
• Website
• Facebook Surabaya
• Twitter
• Email
• Portal
: 031-5456290
: 0800 1404 122
: 031-5463435
: 0812 3025 7000
: www.surabaya.go.id
: Sapawarga Kota Surabaya
: @SapawargaSby
: mediacenter@surabaya.go.id
: sapawarga.surabaya



Dalam penyusunan dan penyesuaian.
Hanya menyediakan Formulir Elektronik
    
Waktu Layanan

    12 hari kerja setelah berkas lengkap dan benar

 Maklumat Pelayanan

Dinas Kesehatan Kota Surabaya bertekad untuk menyelenggarakan pelayanan sesuai Standar Pelayanan yang telah ditetapkan guna mewujudkan kepuasan pengguna jasa layanan dalam rangka pelayanan prima.

 Visi dan Misi

VISI :
Terwujudnya Masyarakat Kota Surabaya yang Sehat, Cerdas dan Mandiri

MISI :
  1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
  2. Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau segala lapisan masyarakat;
  3. Meningkatkan upaya pengendalian penyakit dan penanggulangan masalah kesehatan;
  4. Meningkatkan pembiayaan kesehatan;
  5. Meningkatkan pemenuhan, pengembangan dan pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan.

 Motto Pelayanan

Masyarakat Sehat, Tujuan Kami
© Copyright 2015 Pemerintah Kota Surabaya