Rekomendasi Laboratorium Klinik Madya / Klinik Utama


    
Persyaratan yang diperlukan :
No. Nama Syarat
1Surat Permohonan rekomendasi Laboratorium dari pimpinan Badan Hukum (kop Badan Hukum) dan bermaterai 6000;
2Copy Pengesahan Akta Pendirian Yayasan atau berbadan hukum;
3Surat Keterangan domisili perusahaan yang diterbitkan oleh Lurah setempat (Kop Kelurahan) Fotocopy legalisir
4Copy sertifikat tanah
5Copy Surat kontrak / sewa bermeterai, apabila pemohon menyewa bangunan;
6Asli IMB (Izin Mendirikan Bangunan) dan denah sesuai peruntukan dari Pemkot Surabaya;
7Copy dokumen Lingkungan UKL / UPL Laboratorium;
8Surat penunjukan sebagai penanggung jawab (bermaterai 6000)
9Surat Pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab (bermaterai 6000)
10 Surat pernyataan kesanggupan sebagi
11Surat Pernyataan bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu (bermaterai 6000) serta melampirkan sertifikat Pemantapan Mutu Eksternal (PME) bagi sarana perpanjangan izin;
12Surat penyataan tunduk dan taat untuk memenuhi ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
13Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik dan Penanggung Jawab (untuk penduduk luar Surabaya);
14Struktur Organisasi
15Daftar Ketenagaan
16Fotokopi ijazah tenaga / karyawan laboratorium;
17Daftar peralatan laboratorium dan nomor registrasi;
18Daftar jenis pelayanan dan tarif pemeriksaan;
19Gambar/Peta/sketsa/denah bangunan/lokasi/ruangan dengan ukuran skala meter;
20Daftar Alat Keselamatan
21Surat Ijin dari atasan bagi anggota PNS/Tentara/Polri
22Fotocopy surat kerjasama MOU tentang pembuangan limbah medis padat dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incinerator;
23Fotocopy Izin penyelenggaraan yang lama jika perpanjangan
24Fotokopi izin Bapeten jika menggunakan alat radiologi
25Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen disertai Materei 6.000,-
26Surat Ijin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS)
27Ijin Pembuangan Air Limbah (IPAL)
28Izin Genset dari Dinas ESDM Propinsi Jawa Timur
29Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF)

Dasar Hukum
    
Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan

1 Dinas Kesehatan (DINKES) Kota Surabaya
  Alamat :
 

Jl. Jemursari 197 Surabaya, 60243

  Phone
Fax
Email
: +62 031-8439473, 8439372
: +62 031-8483393
: dinkes.surabaya@gmail.com
   
  Pejabat yang menangani :
 
Nama Telepon Email
- Dian Wahyu Iswarini, S.KM 081 939 100 249  
   
2. Layanan Pengaduan MEDIA CENTER
  • Telepon
• Toll Free
• Fax
• SMS / MMS
• Website
• Facebook Surabaya
• Twitter
• Email
• Portal
: 031-5456290
: 0800 1404 122
: 031-5463435
: 0812 3025 7000
: www.surabaya.go.id
: Sapawarga Kota Surabaya
: @SapawargaSby
: mediacenter@surabaya.go.id
: sapawarga.surabaya



Dalam penyusunan dan penyesuaian.
Hanya menyediakan Formulir Elektronik
    
Waktu Layanan

    12 hari kerja setelah berkas lengkap dan benar

 Maklumat Pelayanan

Dinas Kesehatan Kota Surabaya bertekad untuk menyelenggarakan pelayanan sesuai Standar Pelayanan yang telah ditetapkan guna mewujudkan kepuasan pengguna jasa layanan dalam rangka pelayanan prima.

 Visi dan Misi

VISI :
Terwujudnya Masyarakat Kota Surabaya yang Sehat, Cerdas dan Mandiri

MISI :
  1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
  2. Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau segala lapisan masyarakat;
  3. Meningkatkan upaya pengendalian penyakit dan penanggulangan masalah kesehatan;
  4. Meningkatkan pembiayaan kesehatan;
  5. Meningkatkan pemenuhan, pengembangan dan pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan.

 Motto Pelayanan

Masyarakat Sehat, Tujuan Kami
© Copyright 2015 Pemerintah Kota Surabaya