Penyelenggaraan UTD


    
Persyaratan yang diperlukan :
No. Nama Syarat
1Surat Permohonan izin penyelenggaraan dari pemilik bermeterai 6000;
2Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemilik dan dokter penanggung jawab
3Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) denah sesuai peruntukannya dari Pemkot Surabaya
4Rekomendasi Persetujuan Dokumen Lingkungan Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL)
5Copy Sertifikat tanah
6Surat Pernyataan sewa bangunan atau Memorandum of Understanding (MoU) apabila menyewa dengan masa sewa minimal 5 (lima) tahun
7Surat Keterangan domisili dari Kelurahan
8Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab (kop Badan Usaha) bermaterai Rp. 6000
9Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggarakan UTD
10Surat Pernyataan bermeterai sebagai penanggung jawab hanya di 1 (satu) sarana kesehatan saja
11Fotocopy surat kerjasama MOU tentang pembuangan limbah medis padat dengan sarana kesehatan lain yang mempunyai incinerator
12Struktur Organisasi
13Daftar Ketenagaan meliputi Medis/Paramedis/Non Medis
14Copy Sertifikat /Ijazah Tenaga Medis / Paramedis / Non Medis
15Daftar peralatan memiliki register dari Kementerian Kesehatan RI dan telah di kalibrasi
16Daftar jenis pelayanan dan Tarif Pelayanan
17Daftar Jam Pelayanan
18Denah Lokasi dan Denah Ruangan (ukuran skala meter);
19Surat Ijin dari atasan bagi penanggung jawab dengan status Pegawai Negeri Sipil (PNS);
20Profil UTD meliputi visi, misi, struktur organisasi, lokasi bangunan, sarana prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan yang diberikan
21Izin TPS Limbah B3 Medis, Izin Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dari Dinas Lingkungan Hidup Pemerintah Kota Surabaya
22Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF)
23Surat Pernyataan bermeterai jenis pelayanan yang dilakukan di UTD sesuai perundang-undangan yang berlaku
24Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen disertai Materei 6.000,-

Dasar Hukum
    
Peraturan Daerah Kota Surabaya Nomor 12 Tahun 2003 tentang Perizinan di Bidang Kesehatan

1 Dinas Kesehatan (DINKES) Kota Surabaya
  Alamat :
 

Jl. Jemursari 197 Surabaya, 60243

  Phone
Fax
Email
: +62 031-8439473, 8439372
: +62 031-8483393
: dinkes.surabaya@gmail.com
   
  Pejabat yang menangani :
 
Nama Telepon Email
- Dian Wahyu Iswarini, S.KM 081 939 100 249  
   
2. Layanan Pengaduan MEDIA CENTER
  • Telepon
• Toll Free
• Fax
• SMS / MMS
• Website
• Facebook Surabaya
• Twitter
• Email
• Portal
: 031-5456290
: 0800 1404 122
: 031-5463435
: 0812 3025 7000
: www.surabaya.go.id
: Sapawarga Kota Surabaya
: @SapawargaSby
: mediacenter@surabaya.go.id
: sapawarga.surabaya



Dalam penyusunan dan penyesuaian.
Hanya menyediakan Formulir Elektronik
    
Waktu Layanan

    12 hari kerja setelah berkas lengkap dan benar

 Maklumat Pelayanan

Dinas Kesehatan Kota Surabaya bertekad untuk menyelenggarakan pelayanan sesuai Standar Pelayanan yang telah ditetapkan guna mewujudkan kepuasan pengguna jasa layanan dalam rangka pelayanan prima.

 Visi dan Misi

VISI :
Terwujudnya Masyarakat Kota Surabaya yang Sehat, Cerdas dan Mandiri

MISI :
  1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat;
  2. Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau segala lapisan masyarakat;
  3. Meningkatkan upaya pengendalian penyakit dan penanggulangan masalah kesehatan;
  4. Meningkatkan pembiayaan kesehatan;
  5. Meningkatkan pemenuhan, pengembangan dan pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan.

 Motto Pelayanan

Masyarakat Sehat, Tujuan Kami
© Copyright 2015 Pemerintah Kota Surabaya